(画像の出典を書きたいのだけど、どこで頂いたのか思い出せません。m(_ _)m)
山本長官の評価はいざ知らず、感じるところのあった人は、是非読むべし！
A-KOMIK 三部作。
第3章 人為的ミスを防ぐＡ－ＫＯＭＩＫ
3．1 A－KOMＩKとは
すべての「あいまいさ」が人為ミスの原因であり，作業者にとってのあいまいさを取り除いてやればやるほど，人為ミスを減らすことができます．
しかし，決めごとの細密さにはおのずと限界もあります．実際の現場では，決めごとを作ったつもりでも，抜けがあったり，それが作業者のレベルに合っていなかったりします．このように決めごとが完全でないと，人間が本来もっている人為ミス誘発メカニズムがすぐに働いて，忘れたり，やったつもりになった人為ミスが発生してしまいます．
したがって，人為ミスを完全に防ぐためには，人為ミス発生の兆候（これを本書では「異常」と呼ぶ）を早期に発見する仕組みと，仕掛けが必要になります．さらに，経験的に人為ミスが発生しそうな作業そのものを「あぶり出し」て，規制処置を予防的にとっていくことも求められます．
これらを実践的に展開しようという考え方と手法が「Ａ－ＫＯＭＩＭＩＣ」です． Ａ－ＫＯＭＩＫでは，ものづくりの主体を管理監督者に置きます．そして，作業の中からあいまいさを見つけ出し【Ａ】，仮基準でもよいから決めごとを決めます【Ｋ】．それを作業者に教えて【O】，決めごとを守らせて【Ｍ】，異常【I】を早期に見つけて，応急処置したうえで再発防止（改善）【Ｋ】します． A－KOMIKは，品質の造り込みに影響を及ぼす製造条件からあいまいさを取り除いて，より網目の細かな決めごとにレベルアップさせる，最適条件の追求活動です．
【Ａ】あいまいさを見つける
決めごとが最適条件であれば，決めごとを守り続けて作業することにより，100％良品が造り続けられます．しかし，現実に数パーセントの不良品が発生するのは，製造条件の中に「あいまいさ」が残っているからです．決めごとのあいまいな部分が品質不良の直接・間接原因を作り，最終的には顧客クレームにつながります．したがって，まず最初に考えられる限りのあいまいで，人為ミスを誘発しやすい条件をあぶり出します．
「あいまいさ」には，
・「不良品が発生した」というような，誰にでも見える現象を手掛かりに比較的簡単に見つけられるもの．
・「これだけ品質に影響を及ぼしやすい重要部位のスライド部にガタがあったら，加工寸法のばらつきは大きくなるな」と，意識して探すもの．
・「図面に規定されている基準面と違った基準で加工しているから不良品が発生するかもしれない」と，工学的原理原則（技術面の約束ごと）の視点から作り出していくもの．
などがあります．
【Ｋ】決めごとを決める
あぶり出された「あいまいさ」に対して，みんなで知恵を出し合い，まず現状レベルでできる範囲の「決めごとづくり」（仮基準）から取り組みます．そして活動を繰り返し，次第に理屈によって検証された最適条件へと決めごとをレベルアップさせていきます．
できる限り良品条件を数値化し，作業手順を成文化して，やりにくさを改善しながら5M（人，設備，材料，作業方法，計測器）の中に決めごとを作り込んでいきます．これが「決めごと」をハッキリ決めるということです．
【Ｏ】（決めごとを）教える
やってみせる（率先垂範）→いって聞かせる（納得させる）→やらせてみる（任せる）→褒めるという，「いそろくサイクル」で教えます．作業者が完全に身につくまで指導・訓練したうえで作業をやらせます．
【Ｍ】（決めごとを）守らせる
作業者には，決めた作業内容を厳格に遵守してもらうように指導します．さらに，標準から外れた作業がないかどうかを管理監督者が遵守チェックするという，ダブルチェック体制をとって決めごとを守らせていきます．そのためには，決めごとを見えるようにする「決めごとのビジュアル化」が必要となります．
【Ｉ】異常を見つけ処置する
どんなによい決めごとを決めて，指導して，遵守させても，必ず決めごとを守れない（守らない）人為ミスが生じます．それが，条件の異常や製品の異常を発生させ，この異常を見逃すため，数パーセントの不良品につながってしまうのです．
そこで，五感を総動員することで，できるだけ早期に「異常」を発見し，品質不良を未然に防ぐことにつなげていきます．
「異常」を，直接作業する人，次工程以降の作業者，さらに管理監督者が発見し，ラインを止めて，即座に処置します．異常の早期発見・処置活動は，人為ミスの原因を早い段階で取り除くことにつながります．
【Ｋ】改善する
異常が起こったら，管理監督者が中心となってできるだけ早い処置をして，停止したラインを再開しなければなりません．しかし異常の中には，原因究明と対策に時間を要するものもあるので，応急処置と再発防止対策は分けて考えるべきです．
管理監督者は異常の原因を究明し，対策を打ち，再発防止を確認して標準化するという，現場を「維持＋改善」していく仕事にエネルギーを集中しなければなりません．
大事なのは、サイクルを回し続けることですね。でも、言うのは簡単で、それが一番難しいんですよね。
